Il delirium nell’anziano: cause, sintomi e cure

Una condizione condivisa da numerosi disturbi cognitivi è il cosiddetto delirium, anche noto come “stato confusionale”, particolarmente frequente nella popolazione anziana. 

Come specificato nell’articolo “Il delirium nei pazienti anziani ospedalizzati in reparti internistici”, infatti, il delirium è una sindrome neuropsichiatrica complessa, comunemente riscontrata in tutti gli ambienti sanitari e associata a esiti avversi tra cui ospedalizzazione più prolungata, istituzionalizzazione e aumento della mortalità, indipendentemente dall’età, dal precedente funzionamento cognitivo e dalle comorbidità.

Purtroppo, sottolineano gli autori, questa condizione viene spesso diagnosticata in maniera erronea, tardi o per niente, aggravando una situazione sanitaria e sociale già di per sé molto delicata. 

Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire cause, sintomi e cure per il delirium nell’anziano. 

Cos’è il delirium?

Per rispondere a questa domanda riteniamo utile fare riferimento a  quanto indicato nel “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, giunto ormai alla sua undicesima edizione (ICD-11), in cui si legge che il delirio è caratterizzato da un disturbo dell’attenzione, dell’orientamento e della consapevolezza, che si sviluppa in un breve periodo di tempo. 

Si presenta, tipicamente, come confusione significativa o deterioramento neurocognitivo globale, con sintomi transitori che possono fluttuare a seconda della condizione causale o dell’eziologia sottostante. 

Spesso include disturbi del comportamento e delle emozioni, e può includere compromissione di più domini cognitivi. 

Può essere presente anche un disturbo del ciclo sonno-veglia, inclusa una ridotta eccitazione ad esordio acuto o una totale perdita di sonno con inversione del ciclo sonno-veglia. 

Nel DSM-V, inoltre, si elencano i criteri diagnostici alla base dell’identificazione del delirium, che si configura quando sono presenti i seguenti 5 fattori: 

• Disturbo dell’attenzione – con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione – e dello stato di coscienza;
• Il disturbo deve manifestarsi in un periodo breve (di solito ore o giorni), rappresentare un cambiamento rispetto alle condizioni di base del paziente, e avere un decorso fluttuante durante la giornata;
• Devono coesistere alterazioni della sfera cognitiva, come deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio, delle abilità visuo-spaziali o della percezione;
• I disturbi non possono essere spiegati sulla base di un preesistente disordine neurocognitivo, e non devono verificarsi nel contesto di una severa compromissione del livello di coscienza (ad esempio il coma);
• Vi è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza, di un’esposizione a tossine o di multiple eziologie. 

Quindi, per giungere ad una diagnosi di delirium è necessario analizzare le condizioni del paziente e assicurarsi che questi criteri siano soddisfatti.

Quali sono le cause del delirium?

Il delirio può essere causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica non classificata tra i disturbi mentali, comportamentali o dello sviluppo neurologico, dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di un farmaco, inclusa l’astinenza, o da fattori eziologici multipli o sconosciuti.

In base alle cause scatenanti, il delirium si divide infatti nelle seguenti categorie:

• Delirio: si riferisce a uno stato di confusione acuta caratterizzato da compromissioni del pensiero, dell’attenzione e della consapevolezza. Può essere causato da una varietà di fattori, come infezioni, traumi, problemi metabolici o farmaci;
• Delirio dovuto a malattia classificata altrove: è causato da una condizione medica specifica che è stata diagnosticata e classificata in un altro modo. Ad esempio, se una persona ha delirio a causa di un’infezione respiratoria, la causa specifica verrà classificata altrove nei documenti medici;
• Delirio dovuto a sostanze psicoattive, inclusi farmaci: è causato dall’uso di sostanze psicoattive, come droghe illegali o farmaci. Può verificarsi a seguito di un’intossicazione da queste sostanze o a causa del loro ritiro. Alcuni farmaci psicoattivi possono causare delirio come effetto collaterale;
• Delirio dovuto a molteplici fattori eziologici: è causato da più di una causa sottostante. Ad esempio, una persona potrebbe avere una combinazione di infezione, disidratazione e farmaci che contribuiscono al suo stato di delirio;
• Delirio dovuto ad altra causa specificata: è causato da una causa specifica diversa da quelle elencate nelle categorie precedenti. Può essere utilizzata per condizioni mediche rare o non comuni che causano delirio;
• Delirio dovuto a causa non specificata o sconosciuta: la causa del delirio non può essere identificata o non è chiaramente definita. In alcuni casi, può essere difficile stabilire la causa esatta del delirio a causa di molteplici fattori o mancanza di informazioni.

Queste categorie vengono spesso utilizzate nei registri medici per documentare e identificare le diverse cause e i fattori sottostanti che contribuiscono a uno stato di delirio in un paziente. La diagnosi precisa è importante per determinare il trattamento appropriato.

Eziopatogenesi multifattoriale del delirium

L’eziopatogenesi multifattoriale del delirium si riferisce al fatto che il delirium spesso è causato da una combinazione complessa di molteplici fattori, piuttosto che da una singola causa. Questi fattori possono interagire in modi complessi e contribuire alla manifestazione del delirium. 

Di seguito sono elencati alcuni dei principali fattori multifattoriali associati al delirium:

• Fattori Medici:
  • infezioni o infiammazioni: condizioni come encefalomielite acuta demielinizzante, ascesso cerebrale, vasculite del sistema nervoso centrale, encefalopatia autoimmune, encefalite, meningite, meningoencefalite, sono una causa comune di delirium, specialmente negli anziani;
  • malattie neurologiche: condizioni neurologiche preesistenti, come l’ictus, la demenza o l’epilessia, possono aumentare il rischio di delirium;
  • disidratazione ed elettroliti scompensati: l’alterazione dei livelli di elettroliti nel sangue, come il sodio o il potassio, può influenzare la funzione cerebrale;
  • insufficienza cardiaca o respiratoria: le condizioni cardiache o respiratorie gravi possono ridurre l’apporto di ossigeno al cervello, contribuendo al delirium;
  • tumori cerebrali: i tumori al cervello o altre masse intracraniche possono esercitare pressione su questo organo, causando sintomi deliranti.
• Farmaci e sostanze: l’uso di farmaci, come ​anticolinergici, antiemetici, antistaminici (p. es., difenidramina), antipertensivi, alcuni antimicrobici, antipsicotici, antispastici, benzodiazepine, farmaci cardiovascolari (spesso beta-bloccanti), cimetidina, corticosteroidi, digossina, agonisti dopaminici, ipnotici, rilassanti muscolari, FANS, oppiacei, droghe ricreative, sedativi, antidepressivi triciclici, può aumentare il rischio di delirium, soprattutto se assunti in dosi elevate;
• Fattori Ambientali:
  • deprivazione del sonno: la mancanza di sonno, o l’alterazione dei ritmi sonno-veglia, possono contribuire al delirium;
  • ambiente ospedaliero: essere ricoverati in ospedale può essere stressante e sconosciuto, e aumentare il rischio di delirium nei pazienti ospedalizzati, soprattutto negli anziani.
• Fattori psicologici: eventi traumatici, lutto o situazioni emotivamente intense possono contribuire allo sviluppo del delirium;
• Fattori nutrizionali: la malnutrizione, la carenza di vitamine o l’equilibrio elettrolitico alterato possono influire sulla funzione cerebrale;
• Fattori preesistenti: le persone con una storia di disturbi cognitivi, come il morbo di Alzheimer, possono essere più suscettibili al delirium quando esposte a fattori di stress.

A questi fattori definiti “precipitanti” vanno aggiunti quelli cosiddetti “predisponenti”, ovvero che predispongono il paziente a sperimentare episodi di delirio. Ecco quali sono: 

• Età avanzata, superiore ai 70 anni;
• Demenza o decadimento cognitivo;
• Disabilità visiva o uditiva;
• Compromissione nelle attività della vita quotidiana (Activity Daily
• living: ADL) o immobilità;
• Storia di delirium;
• Storia di alcolismo;
• Malnutrizione;
• Disidratazione;
• Polifarmacoterapia;
• Gravità/severità delle patologie concomitanti;
• Fragilità.

L’identificazione e la gestione efficace del delirium richiedono una valutazione completa del paziente per determinare tutti i fattori potenzialmente contribuenti. 

Quali sono i sintomi principali

I sintomi principali del delirium includono una varietà di manifestazioni cognitive, comportamentali e fisiche, che possono variare da persona a persona e in base alla gravità della condizione. 

Detto questo, le manifestazioni principali di questo disturbo sono le seguenti: 

• Fluttuazioni nell’attenzione e nella consapevolezza: la persona può sembrare confusa, disorientata e incapace di mantenere l’attenzione su una conversazione o un compito. Questa confusione può variare da lieve a grave, e fluttuare nel corso della giornata;
• Disturbi del pensiero: il pensiero diventa disorganizzato e può essere difficile da seguire. La persona con delirium può avere pensieri incoerenti ed esprimere idee deliranti, ovvero credenze false e irrazionali. Possono anche sperimentare allucinazioni, che sono percezioni sensoriali false, come udire voci o vedere cose che non esistono;
• Alterazioni del comportamento: il comportamento può essere notevolmente alterato. La persona con delirium può diventare agitata, irrequieta e ansiosa. Allo stesso tempo, possono manifestare apatia, letargia o sonnolenza e possono sembrare disinteressate all’ambiente circostante;
• Disturbi del sonno: le persone con delirium spesso sperimentano disturbi del sonno, come insonnia di notte e sonnolenza eccessiva durante il giorno. Le fluttuazioni nel ritmo sonno-veglia possono essere evidenti;
• Fluttuazioni dell’umore: le emozioni possono variare rapidamente. La persona può passare da uno stato di ansia, paura o irritabilità a momenti di calma relativa. Queste fluttuazioni dell’umore sono spesso legate alle fluttuazioni nell’attenzione e nella consapevolezza;
• Sintomi fisici: il delirium può comportare sintomi fisici, tra cui tremori, sudorazione eccessiva, palpitazioni cardiache e sbalzi di pressione sanguigna. La persona può sembrare disorientata nello spazio e può avere difficoltà a camminare o a coordinare i movimenti.

È importante sottolineare che il delirium è una condizione acuta e che i sintomi possono peggiorare rapidamente. Per questa ragione, si raccomanda di rivolgersi il prima possibile a personale medico qualificato. 

Come trattare il paziente con delirium?

Il trattamento di un paziente con delirium è complesso, e richiede un approccio multidisciplinare. L’obiettivo principale è identificare e affrontare la causa sottostante, oltre a fornire supporto sintomatico per migliorare la cognizione e la stabilità del paziente. 

Ecco come si procede, in genere:

• Valutazione medica completa: la prima e più importante fase è una valutazione medica per determinare la causa del delirium. Ciò può richiedere esami del sangue, radiografie, scansione cerebrale o altre indagini diagnostiche, a seconda della situazione;
• Trattamento della causa sottostante: una volta identificata la causa, il trattamento mira a gestirla o a risolverla. Ad esempio, se il delirium è causato da un’infezione, si somministrano antibiotici appropriati; se è dovuto a una reazione a farmaci, si possono sospendere o aggiustare le dosi dei farmaci responsabili.
• Controllo dei sintomi: gli antipsicotici possono essere utilizzati per il controllo dei sintomi psichiatrici, come l’agitazione e le idee deliranti, ma devono essere prescritti con cautela e sotto la supervisione di un medico, poiché possono avere effetti collaterali;
• Supporto nutrizionale e idrico: se il paziente è disidratato o malnutrito, è importante fornire supporto adeguato;
• Gestione del dolore: il dolore non adeguatamente trattato può contribuire al delirium o peggiorarlo. Quindi, la sua gestione è essenziale.
• Controllo dell’ambiente: ridurre al minimo le stimolazioni eccessive nell’ambiente del paziente può aiutare a migliorare la concentrazione e ridurre l’agitazione. Un ambiente tranquillo e familiare è spesso preferibile.
• Promozione del ritmo sonno-veglia: mantenere un ritmo sonno-veglia regolare, e ridurre al minimo le interruzioni del sonno notturno, può aiutare a migliorare il delirium;
• Coinvolgimento dei familiari: informare i familiari del paziente sullo stato di delirium e coinvolgerli nel processo di cura può essere utile per il supporto emotivo, e per fornire informazioni aggiuntive sulla storia medica del paziente;
• Valutazione psichiatrica e neuropsicologica: in alcuni casi, una valutazione da parte di uno specialista in psichiatria o neuropsicologia può essere utile per valutare i sintomi e pianificare un trattamento aggiuntivo;
• Prevenzione: in ambienti come gli ospedali, dove il delirium è comune, vengono adottate misure preventive per ridurre il rischio, ad esempio promuovendo l’attività fisica, evitando la polifarmacia e monitorando attentamente i pazienti anziani.

Il trattamento del delirium richiede una stretta collaborazione tra medici, infermieri, terapisti e familiari del paziente. È importante fornire un supporto emotivo al paziente durante il trattamento, poiché può essere spaventoso e stressante. In alcuni casi, il delirium può essere reversibile quando la causa sottostante viene adeguatamente trattata, mentre in altri casi può richiedere più tempo per il recupero cognitivo completo.

Bibliografia

• Il delirium nei pazienti anziani ospedalizzati in reparti internistici, di C. Fagherazzi, S. Granziera, R. Brugiolo;
• Delirium in elderly people: a review, di Sónia Martins e Lia Fernandes, Frontiers in Neurology;
• Delirium, di Juebin Huang, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center, Manuale MSD;
• International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics, Undicesima Revisione (ICD-11), Organizzazione Mondiale della Sanità;
• Il delirium, di Giuseppe Bellelli, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi Milano-Bicocca, UOC Geriatria, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza, Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 5 • vol. 27 • 2020;
• La terapia del delirium in ospedale, di Enrico Mossello, Unità di Ricerca in Medicina dell’Invecchiamento, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze e AOU Careggi, Firenze.