Quali sono le differenze tra nutrizione enterale e parenterale

In alcuni pazienti affetti da condizioni patologiche che ne causano la malnutrizione, ad esempio l’anoressia, la bulimia nervosa, ma anche varie forme di demenza senile (demenza vascolare, Morbo di Parkinson, Alzheimer), possono necessitare di interventi mirati, come la nutrizione enterale e parentale. 

Non ci riferiamo, quindi, a percorsi nutrizionali o diete specifiche, ma ad un supporto nutrizionale dedicato a soggetti che non possono, non riescono o non vogliono ingerire una quantità sufficiente di cibi e nutrienti necessari per il benessere psico-fisico. 

Si tratta di procedure destinate solo a casi critici, in cui si rende urgente l’aumento della massa magra a seguito di una grave malnutrizione, dovuta a problemi alimentari o di assorbimento dei nutrienti. 

Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire in cosa consistono e quali sono le differenze tra nutrizione enterale e parenterale. 

Cos’è la nutrizione enterale

La nutrizione enterale (NE) è una tecnica di supporto nutrizionale, destinata a pazienti dotati di un apparato gastrointestinale funzionante, ma che a causa di patologie fisiche, disturbi dell’umore o neurocognitivi, non ingeriscono sufficiente cibo e giungono in condizioni di grave malnutrizione. 

Questi soggetti, quindi, sarebbero fisiologicamente in grado di soddisfare il fabbisogno nutrizionale per via orale, ma non lo fanno. 

L’esempio più semplice da fare per comprendere meglio questo concetto è l’anoressia. Le persone anoressiche, infatti, potrebbero ingerire cibi in modo corretto ed assumere, di conseguenza, le sostanze nutritive necessarie al loro sostentamento, ma non vogliono farlo, indebolendosi gravemente. Lo stesso dicasi per i pazienti affetti da demenza senile in uno stato avanzato, che spesso soffrono di problemi di deglutizione. 

Secondo le linee guida pubblicate dalla ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, il medico può attivare la nutrizione enterale quando: 

• l’apporto nutrizionale di un paziente risulta qualitativamente o quantitativamente insufficiente per una settimana o più;
• i pazienti non sono in grado di assumere nulla per via orale per una settimana o se l’apporto calorico è inferiore al 60% del fabbisogno stimato per 1-2 settimane;
• se il paziente ha perso più del 5% del peso corporeo in 1-3 mesi;
• se l’assorbimento del cibo è inferiore al 75% del fabbisogno giornaliero.

Insomma, se si evidenzia uno stato di grave malnutrizione da parte del paziente, o si presume che potrebbe avvenire in una finestra temporale breve, si può prescrivere la nutrizione enterale. 

In cosa consiste la nutrizione enterale

Come spiegato, quando il paziente, per svariate ragioni, non è in grado di nutrirsi in modo adeguato, è possibile fare ricorso ad un supporto nutrizionale, che comprende la cosiddetta nutrizione enterale. 

La nutrizione enterale, anche nota come “alimentazione tramite sondino”, prevede la somministrazione di una speciale miscela alimentare liquida contenente proteine, carboidrati (zuccheri), grassi, vitamine e minerali, attraverso un sondino nello stomaco o nell’intestino tenue.

In condizioni normali, infatti, noi ingeriamo il cibo per via orale, lo scomponiamo nello stomaco e nell’intestino, assorbiamo le sostanze nutritive ed espelliamo gli scarti. Quando il paziente, però, non si nutre da solo in modo adeguato, si forniscono direttamente i nutrienti, nelle giuste proporzioni e dosi. 

L’alimentazione enterale può costituire l’intero apporto calorico o essere utilizzata come supplemento.

Come si somministrano i nutrienti? 

L’alimentazione con sondino può essere somministrata attraverso diversi tipi di sondino; i principali sono i seguenti:

• tubo nasogastrico: inizia nel naso e termina nello stomaco;
• tubo orogastrico: inizia nella bocca e termina nello stomaco;
• tubo naso-enterico: inizia nel naso e termina nell’intestino;
• tubo oro-enterico: inizia nella bocca e termina nell’intestino;
• tubo gastrostomico: viene posizionato attraverso la pelle dell’addome direttamente nello stomaco;
• tubo digiunostomico: viene inserito attraverso la pelle dell’addome direttamente nell’intestino.

In genere, si opta per le prime quattro soluzioni quando la nutrizione enterale dura meno di 4-6 settimane, mentre per periodi più lunghi le opzioni più adeguate risultano le ultime due.

Vantaggi della nutrizione enterale

La nutrizione enterale, nei pazienti che presentano le condizioni che la rendono necessaria, presenta alcuni vantaggi, tra cui:

• una migliore conservazione della struttura e della funzione del tratto gastrointestinale;
• una riduzione dei costi;
• minori complicanze, in particolare per quanto concerne le infezioni.

A tal proposito, vediamo insieme quali sono le possibili complicanze. 

Le principali complicanze della NE

Anche se sicura ed ampiamente utilizzata, la nutrizione enterale presenta comunque dei rischi e può esporre il paziente ad alcune complicanze. 

Le principali sono le seguenti: 

• aspirazione, ovvero il cibo che entra nei polmoni. Per evitarla è opportuno disporre il paziente in posizione verticale da 30 a 45° durante l’alimentazione enterale, e per le successive 1-2 ore;
• sindrome da rialimentazione, che consiste in pericolosi squilibri elettrolitici possibili in persone molto malnutrite e che iniziano a ricevere alimenti tramite sondino;
• infezione della tuba o del sito di inserimento;
• nausea e vomito, che possono derivare da poppate troppo abbondanti o veloci o da un rallentato svuotamento dello stomaco;
• irritazione cutanea nel sito di inserimento del tubo;
• diarrea, dovuta a una dieta liquida o eventualmente a farmaci;
• dislocazione del tubo;
• blocco del tubo, che può verificarsi se non viene lavato correttamente.

Se eseguita correttamente, e gestita da personale qualificato, anche nella somministrazione domiciliare, è possibile ridurre sensibilmente il rischio di complicanze. 

Cos’è la nutrizione parenterale

Mentre la nutrizione enterale è una modalità di supporto nutrizionale artificiale somministrato tramite sondino direttamente nel tratto digerente (stomaco o intestino), la nutrizione parenterale (NP) prevede invece l’inserimento dei nutrienti direttamente nel torrente circolatorio con un catetere venoso periferico o centrale. 

Si tratta di una opzione più invasiva e complessa, ma necessaria quando la nutrizione orale od enterale risulta impossibile, insufficiente o controindicata, per sopperire ai fabbisogni nutrizionali dei pazienti, siano essi adulti o bambini, anche molto piccoli. 

A seconda della necessità del paziente, si distingue due tipologie di nutrizione parenterale: 

• parziale, quando si va ad integrare solo in parte il fabbisogno nutrizionale giornaliero, come un supplemento all’alimentazione per via orale o enterale;
• totale, quando fornisce tutto il fabbisogno nutrizionale quotidiano. Può essere utilizzata in ospedale o a casa.

A differenza della nutrizione con il sondino, che abbiamo visto essere raccomandata in pazienti dotati di un sistema gastrointestinale funzionante, quella parenterale è in genere opzionata in presenza di condizioni patologiche che compromettono le funzionalità dell’apparato digerente, come ad esempio il Morbo di Crohn, colite ulcerosa, occlusione intestinale, anomalie congenite e alcune forme di cancro. 

Come si somministrano i nutrienti nella NP?

La nutrizione parenterale è una terapia consistente nella infusione di soluzioni nutrizionali direttamente nel sangue attraverso un accesso venoso periferico o centrale, mediante l’utilizzo di un tubicino (catetere venoso).

Anche nel caso della nutrizione parenterale si somministra una miscela liquida contenente zucchero, carboidrati, proteine, lipidi, elettroliti e oligoelementi, necessari per il corretto funzionamento del nostro organismo. 

Si può procedere in due modalità: 

1. nutrizione parenterale centrale: quando la punta del catetere venoso è posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore e atrio destro o anche nella porzione più alta della vena cava inferiore (accesso venoso centrale);
2. nutrizione parenterale periferica: in tutti gli altri casi in cui non si procede ad un accesso venoso centrale si parla di accesso venoso periferico.

Nel primo caso si tratta di una procedura che può essere eseguita sia per il supporto in ospedale sia per quello domiciliare, quindi per un periodo di tempo medio-lungo. 

Quella periferica, invece, viene utilizzata per terapie nutrizionali di durata compresa tra i 10 e i 30 giorni, di conseguenza meno indicate per le cure domiciliari. 

Tra l’altro, tramite l’accesso venoso periferico si possono somministrare solo soluzioni nutrizionali ipocaloriche, iso- o ipotoniche, che non sono in grado di coprire integralmente i fabbisogni nutrizionali del paziente. Per questo motivo viene destinata a supporto di una nutrizione tramite sondino enterale.

Svantaggi e complicanze della nutrizione parenterale

Rispetto alla nutrizione enterale, quella parenterale è più complessa, più costosa, ed espone a rischi maggiori di complicanze. 

Le principali sono le seguenti: 

• infezione da catetere;
• formazione coaguli di sangue;
• iperglicemia, ipoglicemia o disfunzione epatica, che si verificano in più del 90% dei pazienti;
• alterazioni degli elettroliti e dei minerali sierici;
• malattie metaboliche delle ossa, come l’osteoporosi;
• dispnea;
• reazioni allergiche cutanee;
• nausea;
• cefalea;
• lombalgia;
• sudorazione;
• vertigini;
• complicanze a carico della colecisti.

Per questo motivo, la nutrizione parenterale richiede un monitoraggio costante e molto più frequente. 

Bibliografia

• What Is Enteral Nutrition, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN)
• Nutrizione enterale, di David R. Thomas , MD, St. Louis University School of Medicine. Revisionato dal punto di vista medico ad aprile 2022. Manuale MSD
• Panoramica sul supporto nutrizionale, di David R. Thomas , MD, St. Louis University School of Medicine. Revisionato dal punto di vista medico ad aprile 2022. Manuale MSD
• Nutrizione parenterale totale, di David R. Thomas , MD, St. Louis University School of Medicine. Revisionato dal punto di vista medico ad aprile 2022. Manuale MSD.
• Linea Guida Pratica Espen – Nutrizione Enterale Domiciliare, ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.
• Manuale per la gestione della nutrizione enterale domiciliare, Regione Piemonte Assessorato Tutela della Salute e Sanità e Rete delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica della Regione Piemonte
• Enteral Feeding: How It Works and When It’s Used, Healthline Media. Redatto da Megan Dix e revisionato da Katherine Marengo LDN, R.D. Aggiornato il 30 ottobre 2018. 
• Parenteral Nutrition, Healthline Media. Redatto da Heaven Stubblefield e revisionato da Carissa Stephens, R.N., CCRN, CPN. Aggiornato l’8 Luglio 2017.
• La gestione domiciliare della nutrizione parenterale, Azienda USL Toscana Centro, SOS Dipartimentale Nutrizione Clinica, Direttore Dott. Sebastiano Giallongo.