Tic e ossessioni dopo un mal di gola: può essere la sindrome PANDAS?

In ambito clinico, l’insorgenza improvvisa di manifestazioni ossessive o tic motori in età pediatrica rappresenta una delle sfide diagnostiche più complesse. 

La PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) è una sindrome neuropsichiatrica autoimmune descritta per la prima volta nel 1998 dalla Dr.ssa S.E. Swedo.

Essa è attualmente classificata come un sottogruppo della PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome), una categoria più ampia definita dalla Dr.ssa T. Murphy (2015) come un sottotipo di disturbo ossessivo-compulsivo (OCD)caratterizzato da un esordio esplosivo dei sintomi.

Mentre la PANS può essere scatenata da molteplici cause (infezioni da Mycoplasma, virus influenzali o stress ossidativo), la PANDAS è strettamente legata allo Streptococco beta-emolitico di gruppo A (GAS). 

Una distinzione clinica fondamentale risiede nell’età: la PANDAS richiede tipicamente un esordio pre-puberale (generalmente tra i 3 e i 12 anni), mentre la PANS non presenta limiti di età definiti, sebbene l’incidenza maggiore si registri in età scolare.

Esordio acuto vs insorgenza graduale

L’elemento caratteristico di queste sindromi è la natura improvvisa e immediata dell’esordio, nell’arco di sole 24-48 ore. Mentre l’OCD classico evolve in mesi o anni, qui ci troviamo di fronte a una tempesta neuropsichiatrica acuta.

Di seguito una tabella con l’indicazione delle differenze tra le due condizioni. 

Cosa succede al corpo del bambino? Il fenomeno del mimetismo molecolare

La base biologica della PANDAS risiede nel fenomeno del mimetismo molecolare. Di seguito una spiegazione semplificata di questo processo, alquanto intricato e complesso. 

Per comprendere al meglio, si può utilizzare una analogia, e immaginare il sistema immunitario come un esercito di difesa che normalmente protegge il bambino dai batteri.

Cosa succede? Quando il bambino prende lo Streptococco, il suo corpo produce delle “armi” specifiche (gli anticorpi) per distruggere il batterio. Purtroppo, la parete di questo batterio contiene delle proteine che sono incredibilmente simili ad alcune parti del cervello del bambino. 

Di conseguenza, l’esercito del sistema immunitario si confonde e inizia ad attaccare non solo il batterio, ma anche i tessuti sani dell’organismo, e del cervello in particolare.

Quest’ultimo è normalmente protetto da una barriera (chiamata barriera emato-encefalica) che funge da filtro per impedire l’ingresso di sostanze nocive. In questa risposta anomala, alcune cellule immunitarie (chiamate Th17) rendono questa barriera più permeabile, permettendo agli anticorpi di superare il confine ed entrare nel sistema nervoso.

Una volta dentro, questi anticorpi si attaccano a dei bersagli specifici sui neuroni, in particolare ai recettori della dopamina (D2) e ad altri componenti (GM1). Questo legame accende in modo anomalo alcune cellule di allerta del cervello (la microglia) e un enzima (CaMKII), che invia segnali sbagliati ai neuroni.

Tutto questo scatena un’infiammazione nei gangli della base, che sono le strutture del cervello che funzionano come una sorta di vigile urbano. Il loro compito è regolare i movimenti (ecco perché compaiono i tic) e le emozioni (spiegando l’ansia e le ossessioni improvvise).

In sintesi, la PANDAS non è un’infezione diretta del cervello, ma una reazione immunitaria fuori bersaglio dove le difese del bambino, nel tentativo di combattere un mal di gola, finiscono per causare un’infiammazione temporanea nelle aree cerebrali che controllano il comportamento e il movimento.

Il percorso diagnostico: criteri clinici e indicatori neurologici

La diagnosi di PANDAS/PANS è primariamente clinica, basata sui criteri del PANS Research Consortium. È codificata a livello internazionale nell’ICD-11 (8E4A.0) e nel database delle malattie rare ORPHAcode (66624).

I criteri clinici essenziali, sulla base dei quali un medico può giungere ad una diagnosi corretta, sono i seguenti:

• Esordio acuto e debilitante di:
  • Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) oppure
  • Restrizione alimentare severa (spesso legata a paure ossessive di soffocamento o avvelenamento).
• Sintomi concomitanti (almeno due):
  • anomalie motorie e sensoriali: in particolare i movimenti coreiformi, distinguibili dalla Corea di Sydenham poiché si presentano come fini movimenti a “suonatore di piano” delle dita quando le braccia sono tese;
  • deterioramento scolastico: perdita improvvisa delle capacità matematiche e deficit delle abilità visuo-spaziali (evidenziabili tramite il Rey-Osterrieth Complex Figure Test);
  • ansia e labilità emotiva: ansia da separazione estrema e cambiamenti repentini di personalità;
  • regressione comportamentale: utilizzo di “baby talk” o perdita di autonomie acquisite;
  • sintomi somatici: pollachiuria (frequenza urinaria aumentata) o enuresi notturna improvvisa.
• Documentazione dell’infezione: per la PANDAS è necessario confermare il legame temporale con lo Streptococco tramite tamponi faringei o titoli anticorpali (ASLO e anti-DNAse B). Sebbene non siano diagnostici di per sé, supportano l’ipotesi post-infettiva. In alcuni casi si valuta il Cunningham Panel per la ricerca di auto-anticorpi antineuronali, sebbene la sua specificità sia ancora oggetto di dibattito clinico.

Diagnosi differenziale

Essendo una diagnosi di esclusione, è imperativo differenziare la PANDAS da:

• Corea di Sydenham: caratterizzata da movimenti writhing (a scatto) più severi e generalizzati.
• Sindrome di Tourette: i tic hanno un andamento cronico e insorgenza graduale.
• Lupus Eritematoso Sistemico (LES) o Encefaliti Autoimmuni: presentano marker infiammatori sistemici o specifici anticorpi anti-recettore NMDA.

L’approccio terapeutico

Il trattamento si basa sulle linee guida del PANS/PANDAS Consortium (2017) e deve essere modulato in base alla gravità clinica:

• Grado Lieve (OCD 1-2 ore/die, vita sociale preservata):
  • Antibioticoterapia: Beta-lattamici o macrolidi per eradicare lo Streptococco.
  • FANS/Corticosteroidi: Per gestire l’infiammazione acuta.
  • Watchful waiting (“Tincture of time”) sotto stretto monitoraggio.
• Grado Moderato (OCD 50-70% delle ore di veglia, parziale isolamento):
  • Immunomodulazione: cicli di corticosteroidi orali e IVIG (Immunoglobuline endovena).
  • Psicoterapia: Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) focalizzata sull’esposizione e prevenzione della risposta (ERP).
  • Psicofarmaci: SSRI se necessari, ma esclusivamente a dosaggi minimi per evitare attivazioni paradosse.
• Grado Severo o Estremamente Severo (Sintomi invalidanti, minaccia per la vita):
  • Plasmaferesi: considerata il trattamento di elezione per rimuovere rapidamente gli autoanticorpi circolanti.
  • Ospedalizzazione: necessaria in caso di grave restrizione alimentare, aggressività incontrollata o ideazione suicidaria.

Guida Operativa per i Genitori

In che modo i genitori possono intervenire in modo adeguato? La gestione domestica richiede vigilanza e metodo:

1. monitoraggio della disgrafia: conservare campioni di scrittura. Un improvviso peggioramento (tratto tremolante, incapacità di rispettare i margini) è un segnale d’allarme neurologico critico;
2. osservazione somatica: registrare variazioni nella frequenza urinaria o alterazioni del sonno (terrore notturno);
3. evitare l’accodamento: non assecondare i rituali del DOC. La partecipazione dei genitori ai rituali rinforza il disturbo;
4. specializzazione: non affidarsi all’autodiagnosi, ma rivolgersi a team multidisciplinari (neurologo pediatrico, immunologo, psichiatra).

Questa condizione può generare ansia e preoccupazione nei genitori, ma se individuata in tempo può essere gestita affidandosi a personale medico specializzato. 

Conclusione

La PANDAS e la PANS sono condizioni cliniche severe che possono devastare la qualità della vita di un bambino. Tuttavia, la letteratura scientifica conferma che la tempestività dell’intervento è il principale fattore prognostico. 

Con una diagnosi accurata e un protocollo integrato che tratti simultaneamente l’infezione, l’infiammazione e i sintomi comportamentali, la maggior parte dei pazienti può ottenere una remissione completa e tornare al proprio percorso di crescita fisiologico.

Domande frequenti (FAQ)

Fonti

• Psychosis exacerbation following group A Streptococcal pharyngitis: an immune-mediated phenomenon? A case report, C. Niolu, G. Albergo, M. Ribolsi, G. Lisi, A. Siracusano, Journal of Psychopathology;
• Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections (PANDAS), StatPearls – NCBI Bookshelf;
• PANS PANDAS Italia APS;
• PANDAS e PANS: caratterizzazione clinica e biologica di una coorte di pazienti, S. Uccella et al., Giornale di Neuropsichiatria dell’età evolutiva;
• PANS: Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome,  Stanford Medicine;
• Overview of Treatment of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome, Susan E. Swedo, Jennifer Frankovich, Tanya K. Murphy, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology;
• PANS and PANDAS: Questions and Answers, National Institute of Mental Health (NIMH);
• Estimate of the incidence of PANDAS and PANS in 3 primary care populations, Wald ER, Eickhoff J, Flood GE, Heinz MV, Liu D, Agrawal A, Morse RP, Raney VM, Veerapandiyan A, Madan JC., Front Pediatr;
• Frequency and impact of paediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome/paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections diagnosis in Canada, Goren R, Bitnun A, Doja A, Gill PJ, Laxer RM, Levy DM, Pringsheim T, Sandor P, Yeh EA, Wilbur C, Kronenberg S, Shouldice M., Paediatrics & Child Health;
• Orphanet: PANDAS;
• Diagnosing PANS/PANDAS, PPN – Pandas Physicians Network;
• PANS, PPN – Pandas Physicians Network;
• PANDAS,  PPN – Pandas Physicians Network.